Comparison between Protocols for Management of Fetal Growth Restriction / Comparação entre protocolos de acompanhamento da restrição de crescimento fetal

Abstract This comprehensive review compares clinical protocols of important entities regarding the management of fetal growth restriction (FGR), published since 2015. Five protocols were chosen for data extraction. There were no relevant differences regarding the diagnosis and classification of FGR between the protocols. In general, all protocols suggest that the assessment of fetal vitality must be performed in a multimodally, associating biophysical parameters (such as cardiotocography and fetal biophysical profile) with the Doppler velocimetry parameters of the umbilical artery, middle cerebral artery, and ductus venosus. All protocols reinforce that the more severe the fetal condition, the more frequent this assessment should be made. The timely gestational age and mode of delivery to terminate the pregnancy in these cases can vary much between the protocols. Therefore, this paper presents, in a didactic way, the particularities of different protocols for monitoring FGR, in order to help obstetricians to better manage the cases.

Resumo Esta revisão compreensiva compara protocolos clínicos de entidades importantes em relação ao manejo da restrição de crescimento fetal (RCF), publicados desde 2015. Cinco protocolos foram escolhidos para a extração de dados. Não houve diferenças relevantes quanto ao diagnóstico e classificação da RCF entre os protocolos. Em geral, todos os protocolos sugerem que a avaliação da vitalidade fetal deve ser realizada de forma multimodal, associando parâmetros biofísicos (como cardiotocografia e perfil biofísico fetal) aos parâmetros dopplervelocimétricos da artéria umbilical, artéria cerebral média e ducto venoso. Todos os protocolos reforçam que quanto mais grave a condição fetal, mais frequente essa avaliação deve ser feita. A idade gestacional oportuna e o modo de parto para interromper a gravidez nesses casos podem variar muito entre os protocolos. Portanto, este trabalho apresenta, de forma didática, as particularidades de diferentes protocolos de acompanhamento de RCF, a fim de auxiliar os obstetras no melhor manejo dos casos.

Analysis of Variables that Influence the Success Rates of Induction of Labor with Misoprostol: A Retrospective Observational Study / Análise de variáveis que influenciam na taxa de sucesso da indução do parto com misoprostol: Um estudo observacional retrospectivo

Abstract Objective Determine the predictive criteria for success in inducing labor for live fetuses using misoprostol in pregnant women. Secondarily, the objective is to determine the rates of vaginal or cesarean delivery, duration of induction, interval of administration of misoprostol, the main causes of induction of labor and indication for operative delivery. Methods Medical records of 873 pregnant women admitted for cervical maturation from January 2017 to December 2018 were reviewed in a descriptive observational study of retrospective analysis, considering the following response variables: age, parity, Bishop Index, doses of misoprostol, labor induction time. Logistic regression models were used to predict success with misoprostol in non-operative deliveries. Results Of the 873 patients evaluated, 72% evolved with vaginal delivery, 23% of the cases were cesarean, 5% forceps or vacuum-extractor. For non-operative delivery the predictive variables at admission were age, parity, gestational age and dilation. During hospitalization, fewer vaginal touches,amniotomy or amniorrhexis with clear fluid lead to a shorter induction time and a greater chance of non-operative delivery. False positives and false negatives of the model were always below 50% and correct answers above 65%. Conclusion At admission, age less than 24 years, previous normal births, lower the gestational age and greater the dilation, were predictive of greater probability of nonoperative delivery. During hospitalization, the less vaginal touches and occurrence of amniotomy/amniorrhexis with clear liquid indicate shorter induction time. Future studies with a prospective design and analysis of other factors are necessary to assess the replicability, generalization of these findings.

Resumo Objetivo Determinar os critérios preditivos para o sucesso na indução do trabalho de parto para fetos vivos utilizando misoprostol em gestantes. Em segundo lugar, o objetivo é determinar as taxas de parto vaginal ou cesáreo, duração da indução, intervalo de administração de misoprostol, as principais causas de indução do trabalho de parto e indicação para parto operatório. Métodos Foram revisados os prontuários de 873 gestantes internadas para amadurecimento cervical entre janeiro de 2017 e dezembro de 2018 em um estudo descritivo observacional de análise retrospectiva, considerando as variáveis-resposta: idade, paridade, Índice de Bishop, doses de misoprostol, tempo de indução do trabalho de parto. Modelos de regressão logística foram utilizados para prever o sucesso com misoprostol em partos não operatórios. Resultados Dos 873 pacientes avaliados, 72% evoluíram com parto vaginal, 23% dos casos foram cesáreos, 5% fórceps ou vácuo-extrator. Para o parto não operatório as variáveis preditivas na internação foram idade, paridade, idade gestacional e dilatação. Durante a internação, um menor número de toques vaginais, amniotomia ou amniorrexe com líquido claro, levam a menor tempo de indução e maior chance de parto não operatório. Falsos positivos e falsos negativos do modelo sempre foram inferiores a 50% e respostas corretas acima de 65%. Conclusão Na internação, idade menor que 24 anos, ocorrência de partos normais anteriores, menor idade gestacional e maior dilatação, foram preditivos de maior probabilidade de parto não-operatório. Durante a internação, o menor número de toques vaginais, amniotomia/amniorrexe com líquido claro indicam menor tempo de indução. Estudos futuros com design prospectivo e análise de outros fatores são necessários para avaliar a replicabilidade, generalização desses achados.

SARS-CoV-2 Infection and Placental Pathology Infecção por SARS-CoV-2 e patologia placentária

Abstract Placental pathophysiology in SARS-CoV-2 infection can help researchers understand more about the infection and its impact on thematernal/neonatal outcomes. This brief review provides an overview about some aspects of the placental pathology in SARSCoV- 2 infection. In total, 11 papers were included. The current literature suggests that there are no specific histopathological characteristics in the placenta related to SARSCoV- 2 infection, but placentas frominfected women aremore likely to show findings of maternal and/or fetal malperfusion. The most common findings in placentas from infected women were fibrin deposition and intense recruitment of inflammatory infiltrates. The transplacental transmission of this virus is unlikely to occur, probably due to low expression of the receptor for SARS-CoV-2 in placental cell types. Further studies are needed to improve our knowledge about the interaction between the virus and the mother-fetus dyad and the impact on maternal and neonatal/fetal outcomes.

Resumo A fisiopatologia da placenta na infecção por SARS-CoV-2 pode ajudar os pesquisadores a entender mais sobre a infecção e seu impacto nos resultados maternos/neonatais. Esta revisão breve fornece uma visão geral sobre alguns aspectos da patologia placentária na infecção por SARS-CoV-2. Ao todo, 11 artigos foram incluídos. A literatura atual sugere que não há características histopatológicas específicas nas placentas relacionadas à infecção por SARS-CoV-2, mas as placentas de mulheres infectadas têm maior probabilidade de apresentar achados de má perfusão materna e/ou fetal. Os achados mais comuns em placentas de mulheres infectadas foram deposição de fibrina e intenso recrutamento de infiltrado inflamatório. A transmissão transplacentária deste vírus é improvável, devido à baixa expressão do receptor para SARS-CoV-2 em tipos de células da placenta. Mais estudos são necessários para melhorar nosso conhecimento sobre a interação entre o vírus e a díade mãe-feto e o impacto nos resultados maternos e neonatais/fetais.

Improving the management of high-risk pregnancies with the use of the Robson classification / Melhorando a gestão da gravidez de alto risco com o uso da classificação de Robson

Abstract Objective To analyze the rates of cesarean delivery longitudinally in a university hospital using the Robson classification. Methods Data related to births performed between 2014 and 2018 and recorded in the Maternal and Neonatal Health Information System (Sistema de Informações em Saúde Materna e Neonatal, SISMATER, in Portuguese) were analyzed using the Robson classification. As an aid, we used articles published in the last five years that approach the same topic in other Brazilian maternity hospitals; they were retrieved from the LILACS, MEDLINE, CINAHL, Scopus, Web of Science and Cochrane Library databases. Results There was little variation in the total rate of cesarean sections in the period; however, the profile of each group changed over the years. It was possible to verify a significant reduction in the participation of groups of pregnant women with lower risk and an increase in high-risk pregnancies, attributable to the decrease in beds in the institution, with a greater transfer of patients. In addition, there was a reduction in cesarean sections among the lower-risk groups,while the rate among the higher-risk groups remained stable. Conclusion The use of the Robson classification to stratify cesarean deliveries contributes to a better analysis of the indications for cesarean delivery, enabling the establishment of strategies to reduce the rates, generating a positive impact on hospital management and quality of care.

Resumo Objetivo Analisar longitudinalmente as taxas de parto cesáreo em um hospital universitário usando a classificação de Robson. Métodos Foram analisados, por meio da classificação de Robson, dados relacionados a partos realizados entre 2014 e 2018 e armazenados no Sistema de Informações em Saúde Materna e Neonatal (Sismater). Para auxílio, foram utilizados artigos publicados nos últimos cinco anos que abordavam o mesmo tema em outras maternidades Resultados A taxa total de cesárea variou pouco no período; no entanto, alterou-se o perfil de cada grupo ao longo dos anos. Foi possível constatar redução significativa da participação de grupos de contendo gestantes de risco habitual e aumento das gestações de alto risco, atribuíveis à diminuição de leitos na instituição, com maior transferência de pacientes. Além disso, houve uma redução na taxa de cesáreas nos grupos de mais baixo risco, enquanto a taxa dos grupos de risco mais elevado se manteve estável. Conclusão A utilização da classificação de Robson para estratificar os partos cesáreos contribui para uma análise melhor das indicações do parto cesáreo, o que permite o estabelecimento de estratégias para a redução das taxas, gerando um impacto positivo na gestão hospitalar e na qualidade assistencial.

Pré-eclâmpsia/eclâmpsia / Pre-Eclampsia/Eclampsia

A pré-eclâmpsia é uma doença multifatorial e multissistêmica específica da gestação. É classicamente diagnosticada pela presença de hipertensão arterial associada à proteinúria em gestante previamente normotensa após a 20a semana de gestação. A pré-eclâmpsia também é considerada na ausência de proteinúria se houver lesão de órgão-alvo. A presente revisão tem uma abordagem geral focada em aspectos de interesse prático na assistência clínica e obstétrica dessas mulheres. Assim, explora a etiologia ainda desconhecida, aspectos atuais da fisiopatologia e do diagnóstico e diagnóstico diferencial de convulsões, a abordagem da predição da doença, seus resultados adversos e prevenção. A conduta baseia-se em princípios gerais, tratamento clínico não farmacológico e farmacológico de situações graves ou não graves, com ênfase na crise hipertensiva e eclâmpsia. O controle obstétrico se fundamenta na pré-eclâmpsia sem ou com sinais de deterioração clínica e/ou laboratorial, estratificação da idade gestacional abaixo de 24 semanas, entre 24 e menos de 34 semanas e 34 ou mais semanas de gestação e orientação na via de parto. Uma abordagem imediata do puerpério e repercussões na vida futura de gestantes que desenvolvem pré-eclâmpsia também foram apresentadas.(AU)

Pre-eclampsia is a multifactorial and multisystemic disease specific to gestation. It is classically diagnosed by the presence of hypertension associated with proteinuria manifested in a previously normotensive pregnant woman after the 20th week of gestation. Pre-eclampsia is also considered in the absence of proteinuria if there is target organ damage. The present review takes a general approach focused on aspects of practical interest in the clinical and obstetric care of these women. Thus, it explores the still unknown etiology, current aspects of pathophysiology and of the diagnosis, the approach to disease prediction, its adverse outcomes and prevention. Management is based on general principles, on nonpharmacological and on pharmacological clinical treatment of severe or nonsevere situations with emphasis on the hypertensive crisis and eclampsia. Obstetric management is based on preeclampsia without or with signs of clinical and/or laboratory deterioration, stratification of gestational age in < 24 weeks, between 24 and less than 34 weeks, and ≥ 34 weeks of gestation, and guidance on route of delivery. An immediate puerperium approach and repercussions in the future life of pregnant women who develop preeclampsia is also presented.(AU)

Use of the pessary in the prevention of preterm delivery / Uso do pessário na prevenção de parto pretermo

Abstract Objective The gestational complication most associated with perinatalmortality and morbidity is spontaneous preterm birth with gestational age < 37 weeks. Therefore, it is necessary to identify its risk factors and attempt its prevention. The benefits of the pessary in prematurity are under investigation. Our objective was to analyze the use of the pessary in the prevention of preterm births in published studies, and to compare its efficacy with other methods. Methods Randomized clinical trials published between 2010 and 2018 were selected from electronic databases. Studies on multiple gestations were excluded. Results Two studies were in favor of the pessary as a preventive method, one study was contrary to the method and another two showed no statistically significant difference. Themeta-analysis showed no statistical difference with the use of a cervical pessary in the reduction of births < 37 (odds ratio [OR]: 0.63; confidence interval [95% CI]: 0.38-1.06) and < 34 weeks (OR: 0.74; 95% CI: 0.35-1.57) Conclusion The pooled data available to date seems to show a lack of efficacy of the cervical pessary in the prevention of preterm birth, although the heterogeneity of the studies made comparisons more difficult.

Resumo Objetivo O parto com idade gestacional < 37 semanas é a complicação gestacional mais associada à mortalidade e morbidade perinatal, sendo necessária a identificação de seus fatores de risco e a tentativa de sua prevenção. Os benefícios do pessário na prematuridade estão sendo investigados. Nosso objetivo foi analisar os estudos publicados sobre uso do pessário na prevenção do parto pretermo e comparar sua eficácia perante outros métodos. Métodos Foramselecionados estudos clínicos randomizados publicados entre 2010 e 2018, extraídos de bases eletrônicas de dados. Estudos de gestações múltiplas foram excluídos. Resultados Dois estudos semostraram a favor do pessário comométodo preventivo, um estudo foi contrário ao método, e outros dois não demonstraram diferença estatisticamente significativa. A meta-análise não mostrou diferença significativa no Conclusão Os dados agrupados disponíveis até o momento parecem mostrar uma falta de eficácia do pessário cervical na prevenção do parto pretermo, embora a heterogeneidade dos estudos tenha dificultado as comparações.

Selective Episiotomy: Indications, Techinique, and Association with Severe Perineal Lacerations / Episiotomia seletiva nos dias atuais: indicações, técnica e associação com lacerações perineais graves

Abstract Introduction Episiotomy is a controversial procedure, especially because the discussion that surrounds it has gone beyond the field of scientific debate, being adopted as an indicator of the "humanization of childbirth". The scientific literature indicates that episiotomy should not be performed routinely, but selectively. Objectives To review the literature in order to assess whether the implementation of selective episiotomy protects against severe perineal lacerations, the indications for the procedure, and the best technique to perform it. Methods A literature search was performed in PubMed using the terms episiotomy or perineal lacerations, and the filter clinical trial. The articles concerning the risk of severe perineal lacerations with or without episiotomy, perineal protection, or episiotomy techniques were selected. Results A total of 141 articles were identified, and 24 of them were included in the review. Out of the 13 studies that evaluated the risk of severe lacerations with and without episiotomy, 5 demonstrated a protective role of selective episiotomy, and 4 showed no significant differences between the groups. Three small studies confirmed the finding that episiotomy should be performed selectively and not routinely, and one study showed that midline episiotomy increased the risk of severe lacerations. The most cited indications were primiparity, fetal weight greater than 4 kg, prolonged second stage, operative delivery, and shoulder dystocia. As for the surgical technique, episiotomies performed with wider angles (> 40°) and earlier in the second stage (before "crowning ") appeared to be more protective. Conclusions Selective episiotomy decreases the risk of severe lacerations when compared with the non-performance or the performance of routine episiotomy. The use of a proper surgical technique is fundamental to obtain better results, especially in relation to the angle of incision, the distance from the vaginal introitus, and the correct timing for performing the procedure. Not performing the episiotomy when indicated or not applying the correct technique may increase the risk of severe perineal lacerations.

Resumo Introdução A episiotomia é um procedimento controverso, devido, em parte, à discussão sobre sua realização ter ultrapassado o campo do debate cientifico, sendo adotada como indicador associado com a "humanização do parto." A literatura mostra que a episiotomia não deve ser realizada rotineiramente, mas de forma seletiva. Questões relativas à sua indicação, técnica de realização e associação com lacerações perineais graves são objeto de amplo debate e pesquisa. Objetivos Revisar a literatura para avaliar se a realização da episiotomia seletiva protege contra lacerações perineais graves, quais são suas indicações, e qual a melhor técnica para realizar este procedimento. Método Foi realizada busca no PubMed com os termos episiotomy ou perineal lacerations utilizando o filtro clinical trial. Foram selecionados os artigos que tratavam do risco de lacerações perineais graves com e sem episiotomia, ou de técnicas de proteção perineal ou de episiotomia. Resultados Foram identificados 141 artigos, dos quais 24 foram incluídos na revisão. Dos 13 estudos que avaliaram o risco de lacerações graves com e sem episiotomia, 5 demonstraram o papel protetor da episiotomia seletiva, e 4 não mostraram diferenças significativas entre os grupos. Três pequenos estudos confirmaram o achado de que a episiotomia deve ser realizada seletiva e não rotineiramente, e um estudo mostrou que a episiotomia mediana aumenta o risco de lacerações graves. Quanto às indicações, as mais citadas foram a primiparidade, peso fetal maior do que 4kg, período expulsivo prolongado, parto operatório e distocia de ombro. Quanto à técnica, episiotomias realizadas com ângulos mais abertos (> 40°) e mais precocemente no período expulsivo (antes do "coroamento") parecem ser mais protetoras. Conclusões Episiotomias seletivas reduzem o risco de lacerações graves comparativamente à não realização de episiotomia ou à realização de episiotomia rotineira. Para esse resultado, é fundamental a utilização de técnica operatória correta, principalmente em relação ao ângulo de inclinação e distância da fúrcula vaginal, além do momento de sua realização. Deixar de realizar a episiotomia, com a técnica correta e quando bem indicada, pode aumentar o risco de lacerações perineais graves.

Uso de drogas ilícitas por gestantes infectadas pelo HIV / Illicit drug use by pregnant women infected with HIV

OBJETIVO: Determinar se o uso de drogas ilícitas aumenta a transmissão vertical do HIV, identificar os fatores de risco envolvidos na saúde materno-infantil e a prevalência do uso de drogas entre essas gestantes. MÉTODOS: Entre 845 gestantes da região metropolitana de Belo Horizonte, Minas Gerais, atendidas no serviço entre outubro de 1997 e fevereiro de 2012, 64 (7,6%) afirmaram usar drogas ilícitas. Os casos são as gestantes HIV positivas usuárias de drogas ilícitas (n=64) e os controles as não usuárias (n=192). Para cada caso foram selecionados três controles. Consideraram-se as diferentes exposições/condições no grupo controle como: tabagismo; etilismo; uso de tabaco e álcool; idade materna; escolaridade; etnia; e estado civil. Foram investigadas também intercorrências no pré-natal, parto e puerpério, taxa de transmissão vertical e resultados neonatais. RESULTADOS: As variáveis com significância estatística na análise univariada foram: idade materna; uso de tabaco; número de consultas de pré-natal; tipo de terapia antirretroviral; forma de contágio e carga viral na época do parto. A regressão logística mostrou como significantes: idade materna (menores de 25 anos), uso de tabaco e o número de consultas de pré-natal (menos de 6). A transmissão vertical entre usuárias foi de 4,8% (IC95% 1,7–13,3) e, no grupo controle, 2,1% (IC95% 0,8–5,2), sem diferença significante. As complicações neonatais foram mais frequentes entre os recém-nascidos das gestantes usuárias, também sem diferença significante. CONCLUSÃO: O uso de drogas ilícitas na gravidez entre mulheres infectadas pelo HIV é frequente. Assim, a abordagem sobre o uso dessas drogas deve fazer parte da rotina pré-natal. Essas ...

PURPOSE: To determine if illicit drug use increases the vertical transmission of HIV, to identify the risk factors involved in mother and child health and the prevalence of illicit drug use among these pregnant women. METHODS: Sixty-four (7.6%) of 845 pregnant women from the metropolitan region of Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, attended in the service between October 1997 and February 2012 reported the use of illicit drugs. Cases were HIV-positive drug users (n=64) and controls were women who did not use drugs (n=192). Three controls were selected for each case. Several conditions of exposure were considered in the control group such as tobacco use, alcohol use, alcohol and tobacco use, maternal age, educational level, ethnicity, and marital status. Problems during the prenatal period, delivery and postpartum, vertical HIV transmission and neonatal outcomes were also investigated. RESULTS: Univariate analysis showed as significant variables: maternal age, tobacco use, number of prenatal care visits, antiretroviral therapy, mode of infection, and viral load at delivery. Logistic regression revealed as significant variables: maternal age (less than 25 years); tobacco use, and number of prenatal care visits (less than 6). The vertical transmission of HIV was 4,8% (95%CI 1.7–13.3) among drug users and 2,1% (95%CI 0.8–5.2) in the control group, with no statistically significant difference between groups. Neonatal complications were more frequent among drug users, but also with no statistically significant difference between groups. CONCLUSION: The use of illicit drug is frequent during pregnancy among HIV-infected women. The approach to illicit drug use should be routine during prenatal care visits. These women are more discriminated against and tend to deny their habits or do not seek prenatal care. There was no difference in vertical virus transmission between groups, probably indicating adherence to antiretroviral ...

Conceitos atuais sobre avaliação da maturidade pulmonar fetal / Current concepts on the assessment of fetal lung maturity

A Síndrome do Desconforto Respiratório (SDR), também conhecida como Doença da Membrana Hialina, é uma das principais causas de morbidade e mortalidade neonatal. O principal fator associado à SDR é a produção insuficiente de surfactante pulmonar, o que geralmente está associada à prematuridade. Alguns protocolos internacionais recomendam que a confirmação da maturidade pulmonar fetal seja realizada em partos eletivos antes de 39 semanas de gestação. Diversos são os métodos capazes de avaliar a maturidade pulmonar fetal, como a Relação Lecitina/Esfingomielina,a Pesquisa de Corpos Lamelares, a Relação Surfactante/Albumina, o percentual deFosfatidilglicerol, o Índice de Estabilidade da Espuma e o Shake Test ou Teste de Clements. Este estudo visa apresentar os principais métodos disponíveis e as recomendações atuais sobre quando realizar a avaliação da maturidade pulmonar fetal.(AU)

The Respiratory Distress Syndrome (RDS), also known as hyaline membrane disease, is a major cause of neonatal morbidity and mortality. The main factor associated with RDS is the insufficient production of pulmonary surfactant, which is usually associated with prematurity. Some international guidelines recommend that the confirmation of fetal lung maturity is performed in elective deliveries before 39 weeks of gestation. There are several methods to assess fetal lung maturity, such as the Lecithin/Sphingomyelin ratio, the Lamellar Body Count, the Surfactant/Albumin ratio, the percentage of phosphatidylglycerol, the Foam Stability Index and the Shake Test or Clements test. This study aims to present the main available methods and current recommendations on when to conduct the evaluation of fetal lung maturity.(AU)

Prematuridade [Editorial]

Poucas situações deixam uma família tão desconfortável e apreensiva quanto sair do hospital deixando para trás, em uma UTI neonatal, seu filho recém-nascido. Depois de meses de planejamento e acompanhamento, o parto prematuro frustra as expectativas da família e da equipe médica, levantando dúvidas sobre as chances daquela criança sobreviver e, mais que isso, sobre as possibilidades de uma vida sem sequelas.

Intervenções obstétricas no parto pré-termo: revisão da literatura e atualização terapêutica / Obstetric interventions in preterm birth: a literature review and therapeutic update

A prematuridade constitui-se em tema de grande repercussão em saúde pública e individual. Persiste como a maior causa de morbimortalidade perinatal e suas consequências envolvem efeitos imediatos e tardios potencialmente graves. Existe ainda grande limitação na identificação precoce dos casos de trabalho de parto pré-termo quanto à adoção de medidas capazes de prevenir suas complicações, entretanto, muitos avanços foram obtidos em função de como melhor oferecer assistência àgestante e ao recém-nascido, além da difusão de centros de terapia intensiva neonatal. Esta revisão objetiva apresentar as medidas terapêuticas capazes de minimizar as consequências do parto pré-termo. Devem ser empregadas, sempre que houver indicação, as medicações para tocólise, maturação pulmonar fetal, neuroproteção e prevenção de infecções, uma vez que qualquer intervenção capaz de melhorar o prognóstico fetal possui forte impacto social, psicológico e financeiro nas famílias afetadas por esse problema.

Prematurity is an important theme that impacts greatly both public and individual health. It is still the highest cause of morbimortality in the perinatal period and its consequences include potentially severe immediate and late effects. Although there are still severe limitations to the early identification of preterm labor as well as in the measures to avoid complications, many advances have been made in terms of assistance topregnant mothers and neonates, including more widespread neonatal intensive care centers. This review aims to present therapeutic measures that can minimize the consequences of preterm delivery. Whenever indicated, medication for tocolysis, fetus lung maturation, neural protection, and infection prevention must be prescribed, given that any intervention capable of improving fetal prognosis has relevant social, psychological and financial impact on affected families.

Predição e prevenção do parto pré-termo espontâneo / Prediction and prevention of spontaneous preterm birth

A incidência de parto pré-termo varia de 7-12% de todas as gestações e o nascimento prematuro é das principais causas de morbimortalidade neonatal, responsável por mais de três quartos das mortes neonatais, quando malformações congênitas são excluídas. Várias estratégias são adotadas com o objetivo de reduzir as taxas de partos prematuros, incluindo a identificação de fatores de risco e o uso profilático de progesterona. Destacam-se, entre as principais ações da progesterona, o efeito relaxante sobre a musculatura uterina, a capacidade de bloquear os efeitos da ocitocina, o efeito anti-inflamatório e imunossupressor. O uso de progesterona exógena reduz as taxas de prematuridade em pacientes com risco de parto prematuro, tal como história prévia de parto prematuro, e colo uterino curto demonstrado pela ultrassonografia transvaginal no segundo trimestre de gestação. Esta revisão objetiva, inicialmente, evidenciar aspectos importantes a serem abordados na assistência ambulatorial e, posteriormente descrever as principais ações preditivas e preventivas do nascimento prematuro disponíveis na assistência obstétrica.

Incidence of preterm delivery ranges from 7-12% of all gestations and premature birth is one of the main causes for newborn morbimortality. It is responsible for over three quarters of neonatal deaths, minus congenital malformations. Several strategies can be adopted to reduce premature delivery rates, including risk factor identification and prophylactic use of progesterone. Among the main actions of progesterone is its relaxingeffect upon uterine muscles, the ability to block the effects of cytokin, and its antiinflammatory and immunosuppresive effects. The use of exogenous progesterone reduces the rates of prematurity for patients under risk of premature delivery, such as those with a history of premature deliveries, and short cervix as revealed by transvaginal ultrasound in the second quarter of pregnancy. This review aims to highlight important aspects tobe considered in the outpatient clinic and describe the main predictive and preventive actions of premature birth available in obstetric care.

Endometrite puerperal e sepse: uma revisão / Postpartum endometritis and sepsis: a review

O diagnóstico de endometrite puerperal baseia-se na existência de febre na ausência de qualquer outra causa. As manifestações clínicas mais comuns são constituídas por: útero amolecido, lóquios purulentos ou de odor fétido e leucocitose. Sua patogenia decorre da contaminação da cavidade uterina por microrganismos vaginais durante o trabalho de parto e invasão do miométrio. São fatores de risco a ruptura prolongada de membranas, múltiplos exames vaginais e parto cesáreo. É geralmente uma infecção polimicrobiana. Suas complicações incluem a extensão da infecção para a cavidade peritoneal, abscesso intra-abdominal ou sepse. Antes do advento dos antibióticos a febre puerperal era causa importante de morte materna. A antibioticoterapia inicial tem na associação clindamicina e gentamicina seu padrão-ouro. (AU)

The diagnosis of postpartum endometritis is based on the presence of fever in the absence of any other cause. The most common clinical manifestations consist of: softened uterus, purulent or malodorous lochia and leukocytosis. Its pathogenesis results from the contamination of the uterine cavity by vaginal microorganisms during labor and myometrial invasion. Risk factors are: prolonged rupture of membranes, multiple vaginal examinations and cesarean. It is usually a polymicrobian infection. Complications include the extension of the infection into the peritoneal cavity, intra-abdominal abscess or sepsis. Before the advent of antibiotics, puerperal fever was an important cause of maternal death. The initial antibiotic therapy has the association of clindamycin and gentamicin as the gold standard. (AU)

Genotipagem RhD fetal não invasiva no acompanhamento de gestantes RhD negativo / Non invasive Fetal RHD Genotyping in management of pregnant RhD negative women

O acompanhamento de gestantes de fenótipo RhD negativo é baseado na premissa de que seus fetos podem estar em risco de desenvolver a doença hemolítica perinatal (DHPN) ou eritroblastose fetal, trazendo sérios riscos ao feto em decorrência de hemólise, com consequente anemia, hidropsia e, por vezes, óbito intrauterino. Procedimentos invasivos como amniocentese ou cordocentese podem ser utilizados para se inferir o fenótipo RhD fetal, entretanto, oferecem riscos ao feto e à gestante. Nos últimos anos, o conhecimento sobre a genética dos grupos sanguíneos e o desenvolvimento de técnicas de biologia molecular tem permitido a inferência de fenótipos de grupos sanguíneos a partir da detecção do material genômico. Inicialmente, a genotipagem do DNA fetal para o gene RhD era feita a partir de amostras de amniócitos ou de vilosidades coriônicas. No entanto, por tratar-se de testes invasivos, traziam risco ao feto e à gestante. A possibilidade de se obter DNA fetal a partir do plasma materno foi um grande avanço na prática clínica, por ser um procedimento não invasivo e, portanto, isento de risco. Esta revisão apresenta os princípios da técnica e os resultados de diferentes protocolos para genotipagem RhD fetal (publicados ao longo dos anos) e qual o seu propósito no acompanhamento das gestantes RhD negativo

The RhD negative pregnant women management has been based on the fact that their fetuses may be at risk of developing hemolytic diseases (DHPN) or erythroblastosis fetalis. This condition may bring serious risks to the fetus due to hemolysis, with consequent anemia and hydrops and sometimes, intrauterine death. Invasive procedures such as amniocentesis or cordocentesis may be performed to assess the fetal RhD phenotype, however, it offers risks to both fetus and pregnant woman. In recent years, the knowledge about the genetics of blood groups and the development of molecular biology techniques has allowed the inference of blood group phenotypes by the detection of genomic material. Initially, the fetal DNA genotyping for the RHD gene was performed from amniocytes or chorionic villi samples. Unfortunately, these invasive tests could bring risk to the fetus and the pregnant woman. However, the possibility of obtaining fetal DNA from maternal plasma has been a major advance in clinical practice, as being a non-invasive procedure and therefore not providing any risks. This review presents the principles of techniques and results of different protocols for fetal RHD genotyping (published over the years) and its goal on the management of RhD negative pregnant women

Existem evidências que justifiquem o congelamento do próprio cordão umbilical? / Is there evidence that justifies freezing our own umbilical cord?

O transplante de células progenitoras hematopoéticas é um procedimento eficaz para o tratamento de doenças hematológicas malignas ou não malignas, distúrbios imunológicos e metabólicos. Entre as fontes conhecidas de células progenitoras hematopoéticas, o sangue de cordão umbilical e placentário tem se destacado, cada vez mais, como fonte segura. É amplamente empregado na realização de transplantes em pacientes que não possuem doadores HLA compatíveis entre os familiares ou em registros de doadores de medula. O sangue de cordão pode ser utilizado em transplantes alogênicos, autólogos ou alogênicos apresentados. Existe uma grande controvérsia quanto à utilidade e à probabilidade da utilização autóloga de sangue de cordão umbilical e placentário. Nesta revisão, discutimos os principais aspectos do processo de armazenamento e a relevância clínica do sangue de cordão umbilical, assim como as questões controversas em relação ao seu emprego autólogo.

Hematopoietic progenitor cell transplantation is an effective procedure for the treatment of malignant or non-malignant hematologic diseases, immune and metabolic disorders. Among the known sources of hematopoietic progenitor cells, cord blood has increasingly emerged as a reliable one, and is widely used to perform transplantations in patients who have no HLA compatible donors among relatives or bone marrow donor's registries. Cord blood can be used in allogeneic, autologous or related allogeneic transplantations. There is great controversy regarding the usefulness and therapeutic effect of using autologous cord blood. In this review we discuss the main aspects of collection, cryopreservation and clinical utility of umbilical cord blood, as well as issues regarding its autologous use.

Atualizações na profilaxia da isoimunização Rh / Updates in the prophylaxis of the Rh isoimmunization

O conhecimento da isoimunização Rh e das bases moleculares do gene RHD e de suas variantes cresceu muito nos últimos anos. Esse crescimento permitiu a introdução de ferramentas realmente úteis no acompanhamento a gestantes isoimunizadas ou em risco de desenvolver a doença hemolítica perinatal (DHPN). A introdução da imunoprofilaxia RhD, por volta dos anos 1960, propiciou uma significativa redução na incidência de aloimunização materna por anti-D. Essa redução torna-se ainda mais significante quando há a associação da profilaxia pós-natal à antenatal, entretanto, seu uso ainda não é amplamente difundido no Brasil e sua eficiência está diretamente relacionada à dose correta, que vai depender da idade gestacional e da quantidade de hemorragia feto-materna (HFM). Sabe-se ainda que a imunoglobulina anti-D policlonal, por ser de origem humana, não é isenta de riscos à gestante ou ao concepto. Dada essa limitação, anticorpos monoclonais têm sido produzidos e avaliados a fim de substituir o anti-D policlonal. Todavia, até o momento, o sucesso dessa nova tecnologia tem sido apenas parcial. Como uma importante alternativa, entretanto, tem sido estudada a habilidade de indução de tolerância à proteína RhD, em ratos transgênicos, a partir de peptídios sintéticos

The knowledge of the Rh isoimmunization and the molecular bases of RHD gene and its variants has grown in recent years. This growth allowed the introduction of useful tools in monitoring pregnant women with alloimmunization or at risk of developing hemolytic disease of the newborn (HDN). The introduction of RhD immunoprophylaxis, in the 1960 years, provided a significant reduction in the incidence of maternal alloimmunization by anti-D. This reduction becomes even more significant when associated with antenatal prophylaxis, however, its use is not yet widespread in Brazil and its efficiency is directly related to the correct dose that will depends on the gestational age and the fetomaternal hemorrhage (FMH) quantity. It is also known that anti-D polyclonal, to be of human origin, is not without risk to the mother or the fetus. Given this limitation, monoclonal antibodies have been produced and evaluated in order to replace the polyclonal anti-D. Nevertheless, so far the success of this new technology has been only partial. As an important alternative, however, the ability to induce tolerance to the RhD protein in transgenic mice from synthetic peptides has been studied

Obesidade e complicações gestacionais / Obesity and pregnancy complications

A população de obesos entre as mulheres na menacme tem aumentado de maneira assustadora nos últimos anos. A consequência é o aumento da incidência de gestantes obesas com elevado risco cardiometabólico e sujeitas a intercorrências perigestacionais. A assistência pré-natal nesse grupo de gestantes é precária devido à falta de equipe multidisciplinar preparada e material adequado. O profissional que assiste a gestante obesa deve ter como objetivo principal prevenir e intervir em tempo hábil nas intercorrências às quais mãe e feto estão sujeitos durante o período perigestacional. Ele deve estar livre de preconceitos e tentativas exageradas e inadequadas de perda de peso durante a gestação da paciente. O alvo principal da abordagem multidisciplinar é o preparo da gestante para mudança de seu estilo de vida familiar sabendo que a obesidade é uma doença de transmissão interpessoal de hábitos. A associação de riscos potenciais para mãe e feto à obesidade é bem estabelecida, mas o conhecimento desses riscos e a condução da gestação de maneira adequada são pouco praticados. O presente artigo buscou contribuir para melhora da assistência pré-natal das gestantes obesas juntamente com a criação de grupos multidisciplinares para condução dessas pacientes.

The obese population between women in the mecname has been grown in a concerned manner in the past few years and its consequence is the growth of the obese pregnant patients with high cardio metabolic risk and subject to clinical intercurrences. The prenatal assistance in this pregnant group is precarious due to a lack of a prepared multidisciplinary group and also an adequate work material. The professional whom takes care of an obese patient shall be as the main purpose the prevention and intervention in a timely manner in the clinical intercurrences which mother and fetus are subject to during the gestational period. His method shall be free of prejudices, inadequate and exaggerated attempts to loss of weight during the patient pregnancy. The main target of the multidisciplinary approach is the pregnant patient's prepare to a new familiar lifestyle keeping in mind that obesity is a sickness of interpersonal habit transmission. The association of potential risks to mother and fetus during obesity is well determined but the knowledge of those risks and the pregnancy conduction in a proper manner are few practiced. The present article wanted to contribute to an improvement of prenatal assistance of obese pregnant jointly with a multidisciplinary group creation to conduct those patients.

Fisiopatologia da pré-eclâmpsia: aspectos atuais / Physiopathology of pre-eclampsia: new insights

A pré-eclâmpsia, principal causa de morte materna no mundo, é conhecida como a doença das teorias. Nos últimos anos, diversos avanços no área médica permitiram aprofundar nossos conhecimentos sobre a sua etiopatogenia. Sabemos, atualmente, que fatores genéticos, como a interação entre HLA paterno e linfócitos NK maternos, estão envolvidos na origem da placentação deficiente, um dos principais fatores de risco da pré-eclâmpsia. Fatores imunológicos, como a falha do estabelecimento da reação inflamatória tipo 2 na implantação do embrião, também poderiam dificultar a invasão trofoblástica. O conceito de que a pré-eclâmpsia não é uma doença única, mas um conjunto de doenças com manifestações clínicas comuns veio para ajudar na elucidação do problema. A pré-eclâmpsia é considerada, hoje em dia, um estado imflamatório com disfunção endotelial sistêmica. Nesta revisão, os autores compilam as teorias mais recentes sobre a fisiopatologia dessa doença tão intrigante.

Pre-eclampsia, the leading cause of maternal death around the world, is also known as the disease of theories. Several developments in the last years allowed us to improve our knowledge over its etiopathogeny. It is known that genetic factors, as the interaction between paternal HLA antigens and maternal natural killer lynfocytes, are involved in the origin of incomplete placentation, one of the most powerful risk factors for the development of pre-eclampsia. Imunological factors, as the failure in the establishment of inflammatory Reaction type 2, at implantation time, could also difficult the trophoblastic invasion. The conception of pre-eclampsia as a group of diseases with a common set of clinical manifestations help us to further understand the problem. Pre-eclampsia is considered to be an inflammatory state with systemic endothelial dysfunction. In this review paper, the authors gather the most recent theories about the physiopathology of such intriguing disease.